The Bournemouth Neck Questionnaire

Omcirkel svp. bij elke vraag een cijfer. Kies het cijfer dat het beste bij u past.


1. Hoeveel nekpijn had u, gemiddeld genomen, in de afgelopen week?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Geen pijn
Ondraaglijke pijn


2. In welke mate bent u in de afgelopen week door nekpijn gehinderd in uw normale dagelijkse activiteiten van het dagelijkse leven (huishouden, persoonlijke verzorging, aankleden, tillen, lezen, autorijden)?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Geen hinder
Niet in staat
activiteiten uit te
voeren


3. In welke mate bent u in de afgelopen week door nekpijn gehinderd in uw vrije tijd, bij sociale en gezinsactiviteiten?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Geen hinder
Niet in staat
activiteiten uit te
voeren


4. Hoe gespannen (onrustig, nerveus, angstig, prikkelbaar, moeite met concentreren/ontspannen) bent u in de afgelopen week geweest?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Niet gespannen


Zeer gespannen


5. Hoe depressief (somber, neerslachtg, in de put, ongelukkig) bent u geweest in de afgelopen week?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Niet depressief
Zeer depressief


6. In welke mate heeft uw werk in de afgelopen week (binnen- en buitenshuis) invloed gehad op uw nekpijn?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Heeft geen invloed gehad
Heeft erg veel invloed gehad


7. In welke mate bent u in staat geweest zelf uw nekpijn te beïnvloeden (verminderen/verbeteren) in de afgelopen week?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Volledig beinvloedbaar
Helemaal niet beinvloedbaar

 

Uw praktijk
Naam therapeut
   
Geboortedatum
Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres