Ziekteperceptievragenlijst IPQ-K

Edwin de Raaij, Carin Schroder, Ad Kaptein (2007)

Omcirkel alstublieft bij elke vraag het getal dat uw mening het beste weergeeft.


1. Hoe beïnvloedt uw ziekte uw leven?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal geen invloed
Zeer veel
invloed


2. Hoe lang denkt u dat uw ziekte zal duren?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Een zeer korte tijd
Mijn hele
leven


3. Hoeveel controle vindt u dat u heeft over uw ziekte?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal geen controle
Zeer veel
controle


4. Hoeveel denkt u dat uw behandeling kan helpen bij uw ziekte?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal niet


Zeer veel


5. Hoe sterk ervaart u klachten door uw ziekte?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal geen klachten
Veel ernstige klachten


6. Hoe bezorgt bent u over uw ziekte?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal niet bezorgt
Zeer bezorgt


7. In welke mate vindt u dat u uw ziekte begrijpt?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal geen begrip
Zeer veel begrip


8. Hoeveel invloed heeft de ziekte op uw stemming? (Bijvoorbeeld: maakt de ziekte u boos, bang, van streek of somber?)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal geen
invloed
Zeer veel
invloed

 

9. Noem s.v.p. de drie belangrijkste factoren die naar uw opvatting uw ziekte hebben veroorzaakt, in volgorde van belangrijkheid.

De belangrijkste oorzaken voor mij zijn:
1.
2.
3.

 

 

Uw praktijk
Naam therapeut
   
Geboortedatum
Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres