Untitled Document

Quebec Back Pain Disability Scale

Kopec 1995
Nederlandse vertaling Schoppink EM 1996

Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw rugklachten uw dagelijks leven
beïnvloeden. Mensen met rugklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige
dagelijkse activiteiten. Wij willen graag weten of u moeite heeft met het uitvoeren van
onderstaande activiteiten vanwege uw rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van
0 tot 5. Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan) en het
daarbij behorende cijfer aanvinken.

Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten?

		Totaal geen moeite	Nauwelijks moeite	Enige moeite	Veel moeite	Zeer veel moeite	Niet in staat
1	Opstaan uit bed	0	1	2	3	4	5
2	De hele nacht slapen	0	1	2	3	4	5
3	Omdraaien in bed	0	1	2	3	4	5
4	Auto rijden	0	1	2	3	4	5
5	20 tot 30 minuten (achter elkaar) staan	0	1	2	3	4	5
6	Enkele uren in een stoel zitten	0	1	2	3	4	5
7	Een trap oplopen	0	1	2	3	4	5
8	Een klein eindje lopen (300-400 m)	0	1	2	3	4	5
9	Enkele kilometers lopen	0	1	2	3	4	5
10	Naar een hoge plank reiken	0	1	2	3	4	5
11	Een bal werpen	0	1	2	3	4	5
12	Een eindje hardlopen (+- 100m)	0	1	2	3	4	5
13	Iets uit de koelkast pakken	0	1	2	3	4	5
14	Het bed opmaken	0	1	2	3	4	5
15	Sokken (of panty) aantrekken	0	1	2	3	4	5
16	Voorover buigen om bijv. de badkuip of w.c. schoon te maken	0	1	2	3	4	5
17	Een stoel verplaatsen	0	1	2	3	4	5
18	Een zware deur opentrekken of open duwen	0	1	2	3	4	5
19	Dragen van 2 tassen met boodschappen	0	1	2	3	4	5
20	Een zware koffer optillen en dragen	0	1	2	3	4	5

Uw praktijk
Naam therapeut

Geboortedatum
Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres