RAND-36

RAND-36 item Health Survey 1.0 (RAND, 1992)
J.E. Ware, C.D. Sherbourne (1979)
Nederlandse vertaling K.I. van der Zee en R. Sanderman (1992)

In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te vinken. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.

1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
Uitstekend
Zeer goed
Goed
Matig
Slecht

2. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
Veel beter dan een jaar geleden
Iets beter dan een jaar geleden
Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden
Iets slechter dan een jaar geleden
Veel slechter dan een jaar geleden

3.

De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?

   
Ja, ernstig beperkt
Ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
a
Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten
b
Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen
c
Tillen of boodschappen dragen
d
Een paar trappen oplopen
e
Een trap oplopen
f
Buigen, knielen of bukken
g
Meer dan een kilometer lopen
h
Een halve kilometer lopen
i
Honderd meter lopen
j
Uzelf wassen of aankleden

4.

Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken een van de
volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

   
Ja
Nee
a
U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
b
U heeft minder bereikt dan u zou willen
c
U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden
d
U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)

5.

Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde),
de afgelopen 4 weken een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

   
Ja
Nee
a
U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
b
U heeft minder bereikt dan u zou willen
c
U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent


6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?
Helemaal niet
Enigszins
Nogal
Veel
Heel erg veel

7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken?
Geen
Heel licht
Licht
Nogal
Ernstig
Heel ernstig

8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
Helemaal niet
Een klein beetje
Nogal
Veel
Heel erg veel

9.

Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aanvinken dat het beste aansluit bij hoe u zicht heeft gevoeld.

Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:

   
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
a
Voelde u zich levenslustig?
b
Voelde u zich erg zenuwachtig?
c
Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?
d
Voelde u zich kalm en rustig?
e
Voelde u zich erg energiek?
f
Voelde u zich neerslachtig en somber?
g
Voelde u zich uitgeblust?
h
Voelde u zich gelukkig?
i
Voelde u zich moe?


10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naste familieleden), belemmerd?
Voortdurend
Meestal
Soms
Zelden
Nooit

11.

Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt.

   
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
a
Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen
b
Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken
c
Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan
d Mijn gezondheid is uitstekend


Uw praktijk
Naam therapeut
   
Geboortedatum
Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres